Πότε δεν χρειάζεται εγχείρηση η κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου

Η δισκεκτομή για κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι από τις πιο επιτυχημένες επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Όταν ακολουθούνται οι ενδείξεις το ποσοστό επιτυχίας φθάνει το 98%.

Η εγχείρηση επιταχύνει τη φυσική ιστορία της νόσου, δηλαδή ο ασθενής γίνεται πιο γρήγορα καλά. 

Στις περιπτώσεις που ο πόνος είναι έντονος και δεν αντιμετωπίζεται με παυσίπονα ή όταν υπάρχει παράλυση ή επιδεινούμενα νευρολογικά συμπτώματα, η απόφαση για εγχείρηση είναι εύκολη.

Όταν όμως μετά την οξεία φάση τα έντονα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει και ο ασθενής έχει μόνο ενοχλήματα τι κάνεις ; Ποια είναι η απάντηση στο ερώτημα πότε θα γίνω καλά γιατρέ; 

Η απόφαση να χειρουργήσεις έναν ασθενή με ήπια σχετικά συμπτώματα από κήλη δίσκου είναι δύσκολη. Μεγαλύτερη σημασία έχει η επιθυμία του ασθενή. 

Πρόσφατη δημοσίευση προσπαθεί να δώσει απάντηση στο ερώτημα πόσο πρέπει να διαρκεί η συντηρητική αγωγή για ισχιαλγία από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Η μελέτη επιβεβαιώνει την δική μας κλινική εμπειρία ότι ασθενείς που βελτιώνονται γρήγορα, μέσα στις πρώτες 8 εβδομάδες, δεν χρειάζεται τελικά να χειρουργηθούν. Ασθενείς που δεν έχουν βελτιωθεί σημαντικά τους 2 πρώτους μήνες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων δεν πρόκειται να γίνουν τελείως καλά περιμένοντας.Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να έχουν ενοχλητικά συμπτώματα μετά από ένα χρόνο λόγω ατελούς θεραπείας της οσφυικής ριζίτιδας.

Διαβάστε το άρθρο:

J Neurosurg Spine 19:301–306, 2013: The impact of early recovery on long-term outcomes in a cohort of patients undergoing prolonged nonoperative treatment for lumbar disc herniation.

Δείτε μια ανάλογη περίπτωση στο orthospine.gr

Έχει σημασία η μέθοδος της εγχείρησης για αντιμετώπιση της ισχιαλγίας που οφείλεται σε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου;

Η εγχείρηση για κήλη του οσφυϊκού μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι η πιο συχνή εγχείρηση που γίνεται στη σπονδυλική στήλη και λέγεται δισκεκτομή. Ο σκοπός αυτής της εγχείρησης είναι μόνο η αποσυμπίεση της νευρικής ρίζας (του νεύρου) που πιέζεται από την κήλη και η ανακούφιση από τον πόνο στο πόδι. Η εγχείρηση γίνεται όταν υπάρχει συνεχής πόνος στο πόδι (ισχιαλγία ή μηραλγία) για τουλάχιστον 6 εβδομάδες ή και νωρίτερα εάν υπάρχει παράλυση (πλήρης αναστολή της λειτουργίας του νεύρου). Η δισκεκτομή δεν πρέπει να γίνεται ποτέ προληπτικά ("για να μην παραλύσεις") και ποτέ όταν υπάρχει μόνο πόνος στη μέση (οσφυαλγία) χωρίς πόνο στο πόδι.

Οι πρώτες εγχειρήσεις για αντιμετώπιση της συμπτωματικής κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου άρχισαν να γίνονται πριν από 80 περίπου χρόνια (Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 211: 210-215, 1934) και τη δεκαετία του 70 άρχισαν να χρησιμοποιούνται και να εξελίσσονται μέσα, για τη μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου (μεγεθυντικά γυαλιά και χειρουργικά μικροσκόπια). Από τότε άρχισε και η διάκριση της ανοικτής δισκεκτομής χωρίς μικροσκόπιο και της μικροδισκεκτομής (όχι λιγότερη ή μικρότερη εγχείρηση αλλά εγχείρηση με επαρκή φωτισμό και μεγεθυμένο χειρουργικό πεδίο).

Η εξέλιξη της τεχνολογίας και η ματαιοδοξία των χειρουργών έδωσαν τη δυνατότητα στην ιατρική βιομηχανία να αναπτύξει μια πληθώρα τεχνικών - με τα ανάλογα εργαλεία και το κόστος χρήσης που τα συνοδεύει - για την επεμβατική αντιμετώπιση της τόσο συχνής παθολογίας του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Σήμερα ο χειρουργός σπονδυλικής στήλης έχει πολλές επιλογές για την αντιμετώπιση της ισχιαλγίας και αντίστοιχα ο ασθενής μπορεί να επιλέξει όχι μόνο τον γιατρό αλλά και τον τρόπο που θα αντιμετωπίσει το πρόβλημα του.

Οι διαθέσιμες χειρουργικές τεχνικές σήμερα για την εκτέλεση της δισκεκτομής είναι εκτός της κλασσικής ανοικτής μεθόδου και της μικροδισκεκτομής, η διαδερμική ενδοσκοπική δισκεκτομή και η δισκεκτομή δια μέσω σωληνωτών διαστολέων που μπορούν να χαρακτηρισθούν ως ελάχιστης επεμβατικότητας χειρουργικές τεχνικές γιατί ελαχιστοποιούν το χειρουργικό τραύμα που προκαλείται για την προσπέλαση της κήλης.

Η συγκριτική ανάλυση των αποτελεσμάτων των παραπάνω μεθόδων έδειξε ότι δεν υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές μεταξύ τους. Οι τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας προσφέρουν μικρότερο χρόνο νοσηλείας και ταχύτερη ανάρρωση. Σε ότι αφορά όμως τα μακροχρόνια αποτελέσματα δεν φαίνεται να πλεονεκτούν. Κοστίζουν όμως περισσότερο γιατί χρησιμοποιούνται ειδικά εργαλεία και αναλώσιμα.

Στην πραγματική ζωή τα καλύτερα αποτελέσματα στις εγχειρήσεις σπονδυλικής στήλης επιτυγχάνονται όταν ο χειρουργός ξέρει τι κάνει και βλέπει τι κάνει κατά τη διάρκεια της εγχείρησης.

Άλλες μέθοδοι όπως η διαδερμική πυρηνόλυση, η δισκεκτομή με laser, η δισκοπλαστική με ραδιοσυχνότητες ή με discogel δεν έχουν αποτελέσματα αποδεδειγμένα με αποδεκτές επιστημονικές μεθόδους και κατηγοριοποιούνται στις πειραματικές μεθόδους με περιορισμένες ενδείξεις που ακόμα αναζητούνται. Οι ασθενείς που επιλέγουν τις παραπάνω μεθόδους ως εναλλακτική θεραπεία για να αποφύγουν την εγχείρηση πρέπει να γνωρίζουν ότι πρόκειται για εγχείρηση στο δίσκο με άγνωστα μακροχρόνια αποτελέσματα.

Αναφορές
Surgical techniques for sciatica due to herniated disc, a systematic review. Eur Spine J. 2012 November; 21(11): 2232–2251.

Πόσο επικίνδυνη είναι μια εγχείρηση στη σπονδυλική στήλη;

Επικρατεί γενικά η αντίληψη, τόσο στους ασθενείς αλλά και στους γιατρούς, ότι οι εγχειρήσεις στη σπονδυλική στήλη είναι επικίνδυνες και αναποτελεσματικές. Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις από τις πιο απλές έως τις πιο περίπλοκες εμπεριέχουν τον κίνδυνο των επιπλοκών. Ο κίνδυνος ή ρίσκο είναι συστατικό στοιχείο της ανθρώπινης διαβίωσης. Ο θάνατος είναι το πιο δυσάρεστο συμβάν αλλά η πιθανότητα του δεν μπορεί να αποκλεισθεί είτε πρόκειται για ένα ταξίδι με αεροπλάνο είτε για την εγχείρηση αφαίρεσης των αμυγδαλών σε ένα παιδί.

Για τη διερεύνηση του θέματος της επικινδυνότητας και την απάντηση του ερωτήματος πόσο επικίνδυνη είναι μια εγχείρηση στη σπονδυλική στήλη καλό είναι να χρησιμοποιούμε στοιχεία που δημοσιεύονται σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά. Οι προσωπικές απόψεις, οι γνώμες και οι πληροφορίες γνωστών και φίλων συχνά δημιουργούν σύγχυση και πολλές φορές διατυπώνονται με ιδιοτελείς σκοπούς.

Rates and Causes of Mortality Associated With Spine Surgery. Spine 2012

Δημοσιεύθηκε πρόσφατα στατιστική μελέτη, από μέλη της Εταιρείας  Έρευνας της Σκολίωσης (Scoliosis Research Society) που παρουσιάζει στοιχεία σχετικά με την πιθανότητα θανάτου μετά από μια επέμβαση σπονδυλικής στήλης. Σε σύνολο 107.966 ασθενών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση από το 2004 έως το 2007 από εκπαιδευμένους χειρουργούς σπονδυλικής στήλης, οι ασθενείς όλων των ηλικιών και όλων των διαγνώσεων που κατέληξαν έως 60 ημέρες μετά το χειρουργείο, ήταν 197. Έτσι η πιθανότητα θανάτου μετά από μια επέμβαση στη σπονδυλική στήλη μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι γενικά 1,8/1000. Στα παιδιά ο κίνδυνος είναι 1,3/1000 και στους ενήλικες 2/1000. Ο κίνδυνος θανάτου σε εγχείρηση σκολίωσης είναι 0,2/1000 σε ασθενείς με ηλικία μικρότερη των 21 ετών. Ο αντίστοιχος κίνδυνος στην πιο συχνή επέμβαση στα παιδιά παγκοσμίως, την αμυγδαλεκτομή, είναι 0,06/1000.

Στην πολύ συχνή ορθοπεδική επέμβαση της αρθροπλαστικής του ισχίου, ο κίνδυνος θανάτου είναι 9,7/1000, σχεδόν διπλάσιος από τον αντίστοιχο κίνδυνο της εγχείρησης σπονδυλικής στήλης στις ίδιες ηλικιακές ομάδες (2,8 - 6,1/1000 σε ηλικίες από 60 έως 90 ετών).

Αυτό που πρέπει να ξέρουν οι ασθενείς και οι γιατροί που παρεμβαίνουν συμβουλευτικά στη διαδικασία της απόφασης μιας εγχείρησης, είναι ότι δεν υπάρχουν ακίνδυνες εγχειρήσεις. Η πιθανότητα να μην πάει κάτι καλά υπάρχει πάντα και πάντα πρέπει να σταθμίζετε ο κίνδυνος με το όφελος που θα έχει ο ασθενής εάν όλα πάνε καλά που είναι και το σύνηθες.
Η κινδυνολογία δεν βοηθάει στη λήψη ορθολογικών αποφάσεων. Οι χειρουργοί οφείλουν να ενημερώνουν και να καταβάλλουν κάθε δυνατή προσπάθεια για το μηδενισμό των επιπλοκών.

Πρέπει επιτέλους να αρχίσει η εφαρμογή και στην Ελλάδα της λίστας ελέγχου της ΠΟΥ για την ασφάλεια των ασθενών που χειρουργούνται.

Safe Surgery Saves Lives

Πότε δεν περνάει η ισχιαλγία

Το 44 - 47% των ασθενών με ισχιαλγία, λόγω κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, δεν θα γίνει καλά σε 1 χρόνο και το 39 - 42% σε δυο χρόνια με τη συνηθισμένη συντηρητική θεραπεία.
Σε πρόσφατα δημοσιευμένη έρευνα από τη Νορβηγία, αναφέρεται ότι οι ασθενείς που δεν γίνονται καλά είναι συνήθως άνδρες, καπνιστές, ασθενείς που έχουν και χρόνιο πόνο στη μέση, ασθενείς με κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών, ασθενείς με κινησιοφοβία, ασθενείς που αναφέρουν ότι έχουν και άλλα προβλήματα υγείας και ασθενείς που δεν κάνουν εγχείρηση.

Δείτε περισσότερα εδώ

Prognostic factors for non-success in patients with sciatica and disc herniation
Anne J Haugen, Jens I Brox, Lars Grovle, Anne Keller, Bard Natvig, Dag M Soldal and Margreth Grotle

Published: 22 September 2012
BMC Musculoskeletal Disorders 2012 

Μετεγχειρητικό σύνδρομο stress και στις επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης

Η ψυχολογική προετοιμασία πριν από μια μεγάλη εγχείρηση έχει μεγάλη σημασία για την καλή έκβαση και την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος. Η επαρκής ενημέρωση δημιουργεί ρεαλιστικές προσδοκίες και αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας των εγχειρήσεων.

Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι το 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση σπονδυλοδεσίας κινδυνεύουν να αναπτύξουν μετεγχειρητικά το σύνδρομο του μετατραυματικού stress: " Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)"
"Are you ready for spine surgery? While you are weighing the risks and benefits of the procedure, don’t forget to consider the psychological impact your surgery may have ..."

Διαβάστε περισσότερα εδώ

και εδώ: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22460923